Introdução
A Tromboembolia Pulmonar (TEP) representa uma condição médica grave e potencialmente fatal, caracterizada pela obstrução de uma ou mais artérias pulmonares por um coágulo sanguíneo, geralmente originado em veias profundas dos membros inferiores (Trombose Venosa Profunda – TVP).
No cenário global de saúde, o tromboembolismo venoso (TEV), que engloba tanto a TVP quanto a TEP, figura como a terceira síndrome cardiovascular aguda mais prevalente, superada apenas pelo infarto agudo do miocárdio e pelo acidente vascular encefálico. A sua relevância clínica é inegável, dado o seu potencial de morbidade e mortalidade significativas.
Nos últimos anos, tem-se observado um aumento na incidência de TEV, um fenômeno atribuído, em grande parte, ao envelhecimento populacional e à crescente prevalência de comorbidades associadas, como doenças cardiorrespiratórias crônicas e neoplasias.
Contudo, apesar do aumento na incidência, a mortalidade relacionada à TEP tem apresentado uma tendência de redução. Este avanço é reflexo direto da melhoria contínua na capacidade diagnóstica, do desenvolvimento de terapias mais eficazes e da maior adesão a protocolos de manejo baseados em evidências científicas.
As Diretrizes Brasileiras para o Tratamento Farmacológico do Tromboembolismo Pulmonar de 2025, elaboradas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) representam um marco importante para prática clínica no Brasil, oferecendo recomendações atualizadas e cientificamente embasadas para o manejo da TEP.
Quem é o Dr. Júlio César
O Dr. Júlio César é natural da cidade de Nova Era-MG e reside na cidade de João Monlevade-MG. Atende pacientes de toda a região e cidades próximas.
É médico Pneumologista com mais de 14 anos de experiência. Concluiu o curso de medicina na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e se especializou em Pneumologia na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte-MG.
Possui título de Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e Associação Médica Brasileira (AMB) e também certificação de Habilitação em Função Pulmonar também pela SBPT e AMB, para a realização e interpretação de exames de Espirometria.
É medico Pneumologista do Hospital Margarida de João Monlevade-MG e membro da equipe médica da Unidade de Terapia Intensiva desse mesmo hospital.
O Dr. Júlio César busca sempre prestar um atendimento humanizado, baseado em evidências científicas, com conhecimento atualizado e com o melhor da sua capacidade técnica.
É especialista na avaliação, tratamento e seguimento de pacientes com diagnóstico de Tromboembolia Pulmonar (TEP). Tem experiência no acompanhamento de pacientes com TEP classificado como de baixo risco, com tratamento ambulatorial, e também pacientes com TEP de alto risco, com necessidade de suporte intensivo em leito de UTI (Unidade de Terapia Intensiva).
O que é Tromboembolia Pulmonar (TEP)?
A Tromboembolia Pulmonar (TEP) é uma condição médica séria que ocorre quando um coágulo de sangue, conhecido como trombo, se aloja em uma das artérias pulmonares, bloqueando parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo para uma parte do pulmão.
Na vasta maioria dos casos, esses trombos se originam em veias profundas de outras partes do corpo, mais comumente nas pernas, configurando um quadro de Trombose Venosa Profunda (TVP). Quando esse coágulo se desprende e viaja pela corrente sanguínea até os pulmões, ele é denominado êmbolo, e o evento é caracterizado como embolia pulmonar.
Este bloqueio vascular impede que o sangue seja adequadamente oxigenado nos pulmões, comprometendo a função respiratória e cardiovascular.
A gravidade da TEP varia amplamente, dependendo do tamanho do coágulo, do número de vasos pulmonares afetados e da saúde geral do paciente. Em casos mais severos, a TEP pode levar a uma sobrecarga do coração, insuficiência respiratória aguda e, em situações extremas, pode ser fatal.
Fisiopatologia – Como se formam os trombos
A formação de trombos é classicamente explicada pela Tríade de Virchow, que envolve três fatores principais:
- Estase sanguínea: Diminuição do fluxo sanguíneo, que pode ocorrer em situações como imobilidade prolongada (viagens longas, repouso no leito), insuficiência cardíaca ou varizes.
- Lesão endotelial: Dano à parede interna dos vasos sanguíneos, que pode ser causado por cirurgias, traumas, inflamação ou aterosclerose.
- Hipercoagulabilidade: Aumento da tendência do sangue a coagular, que pode ser congênita (trombofilias) ou adquirida (câncer, gravidez, uso de contraceptivos orais, certas doenças autoimunes).
Fatores de Risco
Diversos fatores aumentam o risco de desenvolver TEP, incluindo:
- Idade avançada: O risco aumenta com a idade, especialmente acima dos 60 anos.
- Cirurgias recentes: Principalmente cirurgias ortopédicas de grande porte (quadril, joelho) e cirurgias abdominais ou pélvicas.
- Imobilização prolongada: Repouso no leito, viagens longas de avião ou carro.
- Câncer e quimioterapia: Aumentam a hipercoagulabilidade.
- Doenças cardíacas e pulmonares crônicas: Insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
- Gravidez e puerpério: Aumento dos fatores de coagulação e estase sanguínea.
- Uso de hormônios: Contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal.
- Trombofilias hereditárias ou adquiridas: Condições que predispõem à formação de coágulos.
- Obesidade: Fator de risco independente.
- História prévia de TVP ou TEP: O maior fator de risco para recorrência.
Sintomas da TEP
Os sintomas da Tromboembolia Pulmonar (TEP) são frequentemente inespecíficos e podem variar consideravelmente em intensidade, dependendo do tamanho do coágulo, da extensão da obstrução pulmonar e da condição de saúde pré-existente do paciente.
Em alguns casos, a TEP pode ser assintomática, especialmente se o coágulo for pequeno e não causar impacto significativo na função pulmonar. No entanto, quando presentes, os sintomas mais comuns incluem:
- Dispneia (falta de ar) súbita: É o sintoma mais frequente e característico, manifestando-se como uma dificuldade repentina para respirar, que pode variar de leve a grave.
- Dor torácica: Geralmente aguda e pleurítica, ou seja, piora com a respiração profunda, tosse ou movimentos do tronco. Pode ser confundida com dor de origem cardíaca.
- Tosse: Pode ser seca ou, em alguns casos, vir acompanhada de expectoração com sangue (hemoptise), indicando infarto pulmonar.
- Taquicardia: Aumento da frequência cardíaca, como resposta do coração à diminuição do fluxo sanguíneo nos pulmões.
- Tontura ou síncope (desmaio): Causadas pela redução do fluxo sanguíneo para o cérebro, especialmente em casos de TEP maciça.
- Ansiedade e sudorese: Reações comuns ao desconforto respiratório e à dor.
- Cianose: Coloração azulada da pele e mucosas, indicando baixa oxigenação do sangue, um sinal de TEP grave.
- Sinais de TVP: Dor, inchaço, calor e vermelhidão na perna.
É importante ressaltar que a presença de um ou mais desses sintomas, especialmente em pacientes com fatores de risco para TEV, deve levantar a suspeita de TEP e motivar a busca imediata por atendimento médico.
Diagnóstico da TEP
O diagnóstico da TEP é um processo complexo que exige a integração de dados clínicos, laboratoriais e de imagem, dada a inespecificidade dos sintomas. O objetivo é confirmar a presença do coágulo nas artérias pulmonares e avaliar a sua extensão e impacto hemodinâmico. Os principais métodos diagnósticos incluem:
Avaliação Clínica e Probabilidade Pré-Teste
O médico avaliará os sintomas, histórico médico do paciente e fatores de risco para TEV (como cirurgias recentes, imobilização prolongada, câncer, uso de contraceptivos orais, histórico prévio de TVP/TEP).
Escalas de probabilidade clínica, como a Escala de Wells ou a Escala de Genebra, são utilizadas para estimar a probabilidade de TEP antes da realização de exames complementares.
Exames Laboratoriais
D-Dímero: É um produto da degradação da fibrina, que se eleva na presença de coáglos sanguíneos.
Um resultado de D-dímero normal em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica de TEP pode descartar a doença com segurança. No entanto, um D-dímero elevado não é específico para TEP e pode ocorrer em diversas outras condições (infecções, inflamações, cirurgias, gravidez, câncer, etc), exigindo a realização de exames de imagem para confirmação.
Outros exames laboratoriais como Troponina e BNP (Peptídeo Natriurético Tipo B), são usados como biomarcadores de disfunção/sofrimento do ventrículo direito nos casos de TEP classificados como alto risco e risco intermediário alto.
Exames de Imagem
Angiotomografia Computadorizada de Tórax (Angio-TC)
Atualmente, é o método de imagem mais utilizado e considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP. Permite a visualização direta dos coágulos nas artérias pulmonares e a avaliação da extensão da obstrução, além de fornecer informações sobre o coração e o parênquima pulmonar.
Cintilografia Pulmonar de Ventilação/Perfusão (V/Q)
É uma alternativa à Angio-TC, especialmente em pacientes com contraindicações ao contraste iodado (como insuficiência renal grave ou alergia).
Avalia a distribuição do ar (ventilação) e do sangue (perfusão) nos pulmões. Um resultado de alta probabilidade para TEP é altamente sugestivo da doença.
Ultrassonografia com Doppler dos Membros Inferiores
Embora não diagnostique a TEP diretamente, é fundamental para identificar a Trombose Venosa Profunda (TVP) nas pernas, que é a principal fonte dos êmbolos pulmonares. A presença de TVP em um paciente com suspeita de TEP pode confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento.
Ecocardiograma
Pode ser útil para avaliar a função do ventrículo direito do coração, que pode estar sobrecarregado em casos de TEP significativa, e para descartar outras causas de dor torácica ou dispneia.
Eletrocardiograma (ECG)
Pode mostrar sinais de sobrecarga do coração direito, mas não é diagnóstico. A principal alteração encontrada é o chamado padrão S1Q3T3, porém está presente em apenas 6% dos casos de Tromboembolia Pulmonar (TEP).
O algoritmo diagnóstico da TEP é complexo e deve ser individualizado, considerando a probabilidade clínica do paciente e os resultados dos exames complementares para evitar diagnósticos errôneos e garantir o tratamento adequado em tempo hábil.
Classificação de Risco na TEP
A estratificação de risco é a base fundamental para guiar o tratamento e determinar o local de manejo (hospitalar ou ambulatorial).
Essa estratificação é realizada através da avaliação da repercussão clínica da TEP atráves de um escore chamado PESI (Pulmonary Ebolism Severety Index), em sua forma simplifiada, e também pela avaliação do comprometimento do ventrículo direito (VD) através de exames de imagem (Ecocardiograma e Angio-TC tórax) e dosagem de biomarcadores (Troponina e BNP).
A TEP pode ser classificada em:
- TEP de alto risco: Pacientes com instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente). Apresentam alta mortalidade e necessitam de tratamento agressivo.
- TEP de risco intermediário: Pacientes hemodinamicamente estáveis, mas com sinais de disfunção do ventrículo direito (VD) ou lesão miocárdica. Pode ser subdividido em risco intermediário-alto e intermediário-baixo.
- TEP de baixo risco: Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de disfunção do VD ou lesão miocárdica. Podem ser considerados para tratamento ambulatorial.
20% dos casos de TEP apresentam-se como de alto risco, 48% de baixo risco e 32% de risco intermediário.
Prevenção da TEP
A prevenção da Tromboembolia Pulmonar (TEP) é crucial, especialmente em indivíduos com fatores de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV). A profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP), que é a principal causa da TEP, é a estratégia mais eficaz para evitar a ocorrência da embolia pulmonar.
As medidas preventivas podem ser classificadas em não farmacológicas e farmacológicas.
Medidas Não Farmacológicas
- Mobilização Precoce: Em pacientes hospitalizados, especialmente após cirurgias ou em condições que exijam repouso prolongado, a mobilização precoce é fundamental. Isso inclui levantar e caminhar o mais rápido possível, conforme a condição do paciente.
- Exercícios para as Pernas: Para pacientes acamados ou com mobilidade reduzida, a realização de exercícios de flexão e extensão dos tornozelos e joelhos pode ajudar a melhorar o fluxo sanguíneo nas veias das pernas.
- Meias de Compressão Graduada: São meias elásticas que aplicam pressão nas pernas, ajudando a prevenir o acúmulo de sangue nas veias e promovendo o retorno venoso.
- Dispositivos de Compressão Pneumática Intermitente (CPI): São botas infláveis que se ajustam às pernas e insuflam e desinsuflam ritmicamente, simulando a ação muscular e promovendo o fluxo sanguíneo.
- Hidratação Adequada: Manter-se bem hidratado ajuda a evitar a desidratação, que pode aumentar a viscosidade do sangue e o risco de formação de coágulos.
- Evitar Imobilidade Prolongada: Em viagens longas ou períodos de inatividade, é importante fazer pausas para caminhar e movimentar as pernas.
Medidas Farmacológicas
- Anticoagulantes Profiláticos: Em pacientes de alto risco para TEV (por exemplo, após grandes cirurgias ortopédicas, cirurgias abdominais, pacientes com câncer, histórico prévio de TEV), a administração de medicamentos anticoagulantes em doses profiláticas é altamente recomendada.
Os agentes mais comumente utilizados incluem heparinas de baixo peso molecular (HBPM) e, em alguns casos, anticoagulantes orais diretos (DOACs) ou heparina não fracionada (HNF).
A escolha da medida preventiva mais adequada depende da avaliação individual do risco de TEV e do risco de sangramento do paciente, sendo uma decisão que deve ser tomada pelo médico assistente.
Tratamento Farmacológico da TEP: Novas Diretrizes Brasileiras (2025)
As Diretrizes Brasileiras para o Tratamento Farmacológico do Tromboembolismo Pulmonar de 2025 elaboradas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), representam um avanço significativo no manejo da TEP no Brasil.
Principais Recomendações e Destaques:
- Anticoagulação Domiciliar para TEP de Baixo Risco:
As diretrizes sugerem a possibilidade de tratamento domiciliar para pacientes com TEP de baixo risco. Esta abordagem é viável, especialmente com o advento dos Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs).
No entanto, a decisão deve considerar o suporte social do paciente, sua compreensão da doença e acesso rápido a serviços de saúde em caso de necessidade.
- Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) como Primeira Escolha:
Os DOACs são agora a primeira escolha na maioria dos casos de TEP, em detrimento da anticoagulação convencional (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada seguida de antagonistas da vitamina K).
Os DOACs demonstraram eficácia e segurança comparáveis, com a vantagem de menor necessidade de monitoramento laboratorial e menor risco de sangramento em comparação com os antagonistas de viamina K.
- Manejo da TEP em Pacientes com Câncer:
Para pacientes com TEP e diagnóstico de câncer, as diretrizes recomendam o uso de DOACs em comparação com a heparina de baixo peso molecular (HBPM). Esta é uma mudança importante, pois a HBPM era tradicionalmente a preferência para este grupo de pacientes.
- Trombólise Medicamentosa Sistêmica:
TEP de Alto Risco: A trombólise medicamentosa sistêmica é fortemente recomendada para pacientes com TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica), comparada à anticoagulação isolada. A trombólise visa dissolver o coágulo rapidamente para restaurar o fluxo sanguíneo e estabilizar o paciente.
TEP de Risco Intermediário-Alto: Para pacientes com TEP de risco intermediário-alto, a trombólise deve ser considerada individualmente, levando em conta o balanço entre os benefícios (redução da sobrecarga do ventrículo direito e melhora hemodinâmica) e os riscos (principalmente sangramento).
- Anticoagulação Estendida:
As diretrizes abordam a recomendação de manter a anticoagulação estendida (além de 3 meses) em pacientes com TEP não provocada, sem fator de risco definido.
Nesses casos, nos quais a causa da TEP não é identificada, levando em consideração que um fenômeno tromboembólico predispõe a outro fenômeno tromboembólico, a terapia estendida deve ser considerada por tempo indefinido, enquanto o risco de sangramento for menor que o benefício da anticoagulação.
As diretrizes enfatizam a importância de uma abordagem individualizada, considerando as características clínicas do paciente, os riscos e benefícios de cada tratamento, e a disponibilidade de recursos.
Consequências a longo prazo
Apesar dos avanços no manejo da TEP, cerca de 30% dos pacientes irão apresentar defeitos perfusionais persistentes apesar de anticoagulação adequada, permanecendo com dispneia (falta de ar) residual crônica.
Cerca de 3,2% dos pacientes evoluem com TEP crônico, com possibilidade de desenvolver Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC).
Fatores de risco para HPTEC após episódio de TEP agudo incluem:
- Demora no diagnóstico.
- Alta carga trombótica.
- Recorrência sintomática.
- TEP idiopático.
- TEP recorrente.
- Sinais de hipertensão pulmonar ou disfunção de ventrículo direito no episódio agudo.
- Ausência de resolução do trombo.
Considerações finais
A Tromboembolia Pulmonar (TEP) permanece um desafio significativo na prática clínica, exigindo um diagnóstico rápido e um tratamento eficaz para mitigar seus riscos.
As novas Diretrizes Brasileiras para o Tratamento Farmacológico do Tromboembolismo Pulmonar de 2025, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, representam um avanço crucial, fornecendo um guia atualizado e baseado em evidências para os profissionais de saúde.
A ênfase na utilização de Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) como primeira escolha, a consideração do tratamento domiciliar para pacientes de baixo risco e as recomendações claras para a trombólise em casos de alto risco refletem a evolução do conhecimento e das abordagens terapêuticas.
É imperativo que os médicos pneumologistas e outros profissionais de saúde estejam familiarizados com estas diretrizes para otimizar o manejo da TEP, reduzir a morbidade e a mortalidade associadas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A prevenção continua sendo a pedra angular, e a conscientização sobre os fatores de risco e as medidas profiláticas é essencial para combater esta condição complexa.
Leia também:
Câncer de Pulmão: Causas, Diagnóstico, Prevenção e Tratamento
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Asma: O que é, causas, sintomas e tratamento
Pneumonia: Causas, Sintomas, Tratamento e Prevenção
Tosse Crônica e Tosse Persistente: Causas, Diagnóstico e Tratamento